ALLEGATO A

AZIENDA PUBBLICA DI SERVIZI ALLA PERSONA “DON GIOVANNI SILVESTRI” LARGO SAN GIUSEPPE, 7  
CASTELLANA GROTTE (BA)

Il/La sottoscritt_ ________ ________________________________________________

Visto l’ AVVISO PUBBLICO DI PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO ESTERNO PER IL COORDINAMENTO SANITARIO DELLA RESIDENZA PROTETTA “DON GIOVANNI SILVESTRI” DI CASTELLANA GROTTE del ____________

CHIEDE

di essere ammesso alla procedura di cui sopra, per titoli ed offerta economicamente più vantaggiosa per l’assegnazione di n. 1 Contratto di Prestazione Libero Professionale per lo svolgimento della seguente attività: incarico esterno per coordinamento sanitario della Residenza Protetta Don Giovanni Silvestri”.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445,

D I C H I A R A

Di essere nato/a a ___________________________ ( _______) il ____________

Stato civile _________________________

Codice fiscale _______________________

di essere cittadino ___________________________________________ ovvero cittadino

 di altro Stato UE_______________________________________;

di risiedere  a__________________________ _____________________Prov._________

CAP____________Tel ___________________Cellulare ___________________________

Email _________________________________________________________

□	di godere dei diritti civili e politici;

□	non aver riportato condanne penali che escludono dall’elettorato attivo o che impediscano l’esercizio della professione;

□	non essere stato destituito o dichiarato decaduto dall’impiego presso una Pubblica           Amministrazione;

□	non avere cause ostative a contrarre con una Pubblica Amministrazione;

□	non essere inibito per legge all’esercizio della libera professione;

□	l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 14, del Decreto Lgs. 165/2001 e s.m.i.;

□	di non essere stato collocato in quiescenza;

□	di essere in possesso del seguente diploma di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia conseguita il _____________________con votazione _______ presso l’Università________________________________________________ oppure di possedere il seguente titolo di studio _________________________________________
conseguito presso un’Università straniera e già dichiarato equipollente alla laurea (in questo secondo caso indicare anche il provvedimento con il quale e stata dichiarata l’equipollenza): decreto Rettorale che ha dichiarato l’equipollenza __________________________________________________________________
__________________________________________________________________;

□	di essere iscritto al competente Ordine professionale a far data dal _________________;

□	di essere in possesso di regolare partita IVA ed assicurazione di responsabilità civile professionale verso terzi  e rischio infortuni;

□	che all’atto della stipulazione dell’incarico sarà in possesso di regolare partita IVA ed assicurazione di responsabilità civile professionale verso terzi  e rischio infortuni;

□	Non essere in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale per lo svolgimento dell’attività di Medico di Medicina Generale;

□	di essere in regola con le norme disciplinanti l’attività in oggetto;

□	di non trovarsi, per l’esecuzione dell’incarico, in alcuna condizione di incompatibilità prevista dalle disposizioni di leggi in materia;
□	di non trovarsi in alcuna delle cause di inconferibilità o incompatibilità di cui al d.lgs. 8/4/2013, n. 39 recante "Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell'articolo 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190";

□	di rispettare la riservatezza dei dati venuti a conoscenza durante lo svolgimento dell’opera, i sensi del Decreto Lgs. n. 196/2003 – c.d. Codice della privacy e s.m.i. non divulgarne il contenuto, neppure a scopo scientifico o didattico, senza un consenso espresso dell’Azienda;

□	di aver visionato tutti gli atti relativi alla procedura e di accettarne integralmente il contenuto senza riserve, condizioni, prescrizioni e oneri;

□	di aver preso piena conoscenza del Codice di comportamento dei dipendenti pubblici, approvato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62, e del Codice di comportamento dei dipendenti dell’ASP “Don Giovanni Silvestri”, approvato con Delibera del CdA n.9 del 07.04.2017, accettandone, senza riserve, tutte le norme, le condizioni, le limitazioni, le restrizioni, le decadenze;

□	di essere consapevole che l’incarico eventualmente conferito in base al presente avviso non configurerà alcun rapporto di lavoro subordinato con l’Azienda e comporterà il divieto di altri rapporti professionali o di lavoro che possano risultare formalmente o sostanzialmente incompatibili con l’incarico affidato;

□	di accettare tutte le prescrizioni contenute nell’avviso di selezione e di consentire espressamente al trattamento dei propri dati personali ai fini della gestione della procedura selettiva e degli adempimenti conseguenti;

□	di voler ricevere ogni necessaria comunicazione inerente la presente selezione al seguente indirizzo di posta elettronica certificata/posta elettronica _______________________.

Il sottoscritto autorizza l’ASP “Don Giovanni Silvestri” al trattamento dei dati personali forniti ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. ai fini della gestione della presente procedura.

Allega, i seguenti documenti: 

□	curriculum vitae, in formato europeo, datato e firmato;

□	fotocopia di valido documento di identità.

…………………………………, …/…/2018

Il dichiarante ………………………………………..